Se il sonno è considerato sacro fin dall’antichità classica, con i greci che lo ritenevano il “momento d’oro” in cui l’organismo si rigenera da sé, c’è più di una valida ragione per dare credito a quanto ci hanno tramandato gli antichi sul tema del riposo.

Tuttavia, l’ipervelocità di questi tempi moderni – che ci obbligano a consumare (si badi bene, non ad assaporare, bensì a consumare e per di più con voracità) sensazioni, emozioni, ricordi, minuti e ore – ci ha fatto dimenticare quanto un buon sonno sia importante, anche dal punto di vista terapeutico. A ricordarcelo, purtroppo, sono le sempre più frequenti sindromi e patologie legate proprio al sonno disturbato e discontinuo. Le apnee del sonno.

Le apnee del sonno, cosa sono

Tra queste problematiche la più grave e più sottovalutata è senza dubbio quella comunemente chiamata ‘apnea ostruttiva del sonno’. In sintesi si tratta di una serie di interruzioni della respirazione che si manifestano mentre si dorme.

Nella sindrome delle apnee del sonno, il sonno del paziente è caratterizzato dal russare interrotto da silenzi di almeno 10 secondi, da frequenti risvegli, agitazione, continui cambiamenti di posizione, da forte russamento interrotto da apnee in cui il soggetto non riesce a respirare. 

Tali apnee, se non curate, oltre ad inficiare pesantemente la qualità del riposo, con tutte le problematiche connesse che vanno dalla irritabilità alla spossatezza sino ai pericolosi ‘colpi di sonno’ e alla sonnolenza diurna che è causa anche di incidenti lavorativi e stradali, possono indurre conseguenze anche gravi sulla salute. Calcolando che sarebbero circa due milioni i pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno e considerato che la problematica  sta diventando rapidamente una vera e propria emergenza sociale per la serie di patologie a cui è collegata (in particolare per le conseguenze cardiovascolari e neurologiche), ma anche per la pericolosa incidenza che ha nei sinistri stradali (sarebbe infatti causa di oltre 17mila incidenti) si stima che le ripercussioni sul welfare sanitario e sulla sanità pubblica nazionale si aggirino sui tre miliardi di euro.

I rischi per la salute

Quando, infatti, le apnee sono ripetute e prolungate possono insorgere complicanze piuttosto serie, come l’aumento della pressione arteriosa (ipertensione), alterazioni del ritmo cardiaco (aritmie), aumentato rischio di infarto cardiaco ed ictus cerebrale, crescita dei livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue, ansia-depressione, ma anche sintomi del basso tratto urinario, come l’incontinenza e persino l’impotenza.

Dal russamento all’apnea

Sonnolenza, stanchezza, scarsa concentrazione, depressione dell’umore e mal di testa mattutino: questi i ‘regali’ di un riposo frammentato e allo stesso tempo i sintomi più “leggeri” che ci dicono che durante il sonno siamo ‘vittime’ delle apnee. Di solito il riposo di chi soffre delle apnee notturne ha fasi di forte russamento alternate a silenzi, dove appunto sopraggiunge l’apnea. La malattia da russamento notturno interessa soprattutto individui di sesso maschile, in un’età compresa fra i 35 ed i 55 anni; il 25% di loro russa abitualmente ogni notte, mentre il 50% in maniera frequente. Il russamento è una, se non la prima, causa delle apnee, problema che può manifestarsi a tutte le età.  

L’apnea notturna è sicuramente più comune nel sesso maschile. Il 4% di uomini e il 2% di donne nella popolazione generale, tra i 30 e 60 anni, presentano un alto numero di apnee notturne e lamentano eccessiva sonnolenza durante il giorno. Le apnee nel 2% delle donne compaiono dopo i 50 anni, mentre nel 5% degli uomini è anticipato già a 35-40 anni. Nelle donne la comparsa è legata alle modificazioni ormonali e alla diversa distribuzione del grasso dopo la menopausa, in particolare nel collo, dove provoca un restringimento delle prime vie aeree, una delle cause sia del russamento che delle apnee stesse. Ma va detto che in entrambi i sessi, in genere, dopo i 50 anni si prendono in media 5 chili, di cui il 10% va a posizionarsi proprio nei tessuti del collo. In sostanza ai soggetti che ne soffrono accade questo: le vie aeree, in particolare quelle retrolinguali, si restringono durante il sonno a causa della riduzione dei muscoli della faringe.

Quando si verifica un restringimento parziale, si ha il russamento; quando è completo, l’apnea. Tale fenomeno è spesso dovuto al tessuto adiposo in eccesso, per questo è più frequente che questo disturbo interessi pazienti in sovrappeso. A seconda della gravità, l’apnea può essere parziale o totale, si fa più fatica a respirare e, alla fine, ci si sveglia. Oltre al peso corporeo, altri fattori che possono accrescere il rischio apnee sono la lingua grossa; la pelle del collo flaccida e in eccesso e, nei bambini, tonsille e adenoidi molto sviluppate.

Apnea del sonno e impotenza

Due studi recenti condotti dall’American Urological Association a Washington DC (Usa) hanno rilevato come il cattivo sonno o la sua mancanza, possano causare disturbi a livello fisico e psichico, tra i quali disfunzione erettile e incontinenza urinaria.

Un primo studio ha considerato la relazione tra l’apnea ostruttiva del sonno (OSA) e la disfunzione erettile e ha analizzato 870 uomini con un’età media di 47,3 anni e una media indice di massa corporea (BMI) di 30,2, tipico di persone affette da obesità. I primi dati raccolti hanno rivelato che tra i partecipanti il 63% soffriva di apnea del sonno, il 5,6% aveva una storia di diabete e il 29% era fumatore abituale. 

Si è quindi scoperto che chi soffriva di apnee aveva più del doppio di probabilità di essere vittima di disfunzione erettile. Il secondo studio ha invece osservato un numero di soggetti pari a 1.610 uomini e 2.535 donne per cinque anni.

Lo studio ha rilevato che i problemi del sonno possono precedere determinate condizioni urologiche, come sintomi del basso tratto urinario, in particolare la necessità di alzarsi durante le ore notturne per urinare e l’incontinenza urinaria.

I dati hanno confermato come la breve durata del sonno tra gli uomini e il sonno agitato sia tra uomini che donne siano risultati correlati all’incidenza dei sintomi del basso tratto urinario: in particolare l’8% tra gli uomini e il 13% tra le donne.

Apnea notturna e ritiro patente

Il russamento con apnea notturna è uno dei principali temi del recente decreto legge in fatto di “omicidio stradale”: le sanzioni con ritiro patente per i pazienti che decidano di non curare l’apnea notturna risultano infatti molto severe. L’apnea notturna è classificata fra le principali controindicazioni alla guida: la legge non tollera più il colpo di sonno causa di incidente e sono perciò divenuti operativi canali di informazione e divulgazione per sensibilizzare la popolazione affetta da russamento. Inoltre i medici sono tenuti a segnalare che il paziente soffre di apnee in caso di esame per il rinnovo della patente. I rimedi per non russare, quando siano anche la cura dell’apnea notturna, diventano un diritto ed un dovere per chi ne soffre, al fine di non causare danno alla salute pubblica, e rischiare il ritiro patente.

L’Italia, adeguandosi alle recenti normative europee vigenti sul tema ha modificato regole e procedure per il rilascio ed il rinnovo della patente di guida sia per chi ha ricevuto già una diagnosi di sindrome da apnea ostruttiva sia per quanti dichiareranno al medico di soffrire di forti episodi di russamento. In questo caso sarà il professionista sanitario a disporre ulteriori approfondimenti. L’idoneità verrà poi concessa dalla Commissione Medica Locale che effettuerà una valutazione specifica. Al termine di tutti gli approfondimenti, l’autorizzazione alla guida potrà essere rilasciata anche alle persone affette da Sindrome OSAS, sia moderata sia grave, a condizione che dimostrino “un adeguato controllo della sintomatologia presentata con relativo miglioramento della sonnolenza diurna, se del caso confermato da parere specialistico”.

Innanzitutto non trascurare i sintomi

Per evitare conseguenze più serie e intervenire al fine di risolvere il problema delle apnee notturne è fondamentale non trascurare i sintomi che abbiamo precedentemente elencato: uno studio approfondito del disturbo in tempi precoci consente, infatti, di evitare gravi complicanze ed interventi chirurgici invasivi in anestesia generale. E’ quindi opportuno comprendere la natura dei sintomi che spesso vengono sottovalutati o fraintesi. L’eccessiva sonnolenza diurna, ad esempio, sintomo principale dell’apnea ostruttiva spesso viene erroneamente confusa con semplice stanchezza. In genere è il partner a sollevare il problema perché infastidito e preoccupato del russamento importante, abituale ed accompagnato da episodi di pause respiratorie.

Dissipare i dubbi con l’indagine clinica dello specialista: dalla causa alla terapia

Ad oggi la diagnosi per queste patologie legate al sonno e in particolare per le apnee è sempre più semplice. L’importante è rivolgersi ad uno specialista in otorinolaringoiatria, medico in grado di analizzare in ambulatorio disturbi della respirazione, qualità del sonno, condizioni del paziente al mattino e durante il giorno, nonché fattori di rischio collegati ai già citati sintomi. Grazie alle valutazioni specialistiche è possibile innanzitutto capire se si ha a che fare con un caso di cosiddetto russamento semplice oppure di russamento con apnee e quindi se sussista la sindrome da apnea del sonno e quali siano le cause. La problematica può, infatti, essere legata ad un danno anatomico – dalla deviazione del setto nasale, all’ipertrofia dei turbinati, da allergie alla presenza di polipi nasali – oppure ad aumento di tonsille, allungamento del palato/ugola, aumento dimensionale della lingua, ma possono incidere anche fattori ereditari, obesità, abuso di alcol e tabacco, stress nonché alterazioni ormonali. L’obiettivo finale della visita, ovviamente, è scongiurare l’esistenza di complicanze e ottenere la terapia risolutiva atta a riconquistare buon sonno e quindi piena salute.

La visita specialistica

La visita dello specialista parte innanzitutto dall’ascolto delle sensazioni, esperienze, abitudini e vissuto del paziente per passare poi all’esplorazione delle alte vie aeree (naso e gola) mediante endoscopia a fibre ottiche, esame indispensabile per stabilire le sedi di ostacolo al normale passaggio dell’aria. Successivamente, dopo aver sottoposto il paziente al questionario di Epworth, semplice indagine utile a valutare se la persona soffra di sonnolenza diurna, viene eseguita una particolare manovra a paziente sdraiato, la cosiddetta manovra di Muller, per valutare la presenza di apnee. Una volta identificate le anomalie strutturali è fondamentale quantificare la gravità dei disturbi del sonno eventualmente indotti dal russamento mediante un esame specifico, la polisonnografia. Un sofisticato registratore digitale di piccole dimensioni viene applicato alla cintura della persona affetta da russamento, la quale può riposare tranquillamente mentre il dispositivo annota su un tracciato i dati relativi alla frequenza cardiaca, l’ossigenazione del sangue, l’elettrocardiogramma ed il flusso respiratorio delle alte vie aeree per tutta la notte.

Le terapie

Partiamo dal ripristinare un buon stile di vita Per prima cosa si può lavorare sul russamento al fine di eliminare l’ostruzione respiratoria nel naso e nella gola, nonché i fattori generali predisponenti lo sviluppo della malattia; fra questi ultimi è di primaria importanza la riduzione del sovrappeso, affinché le terapie chirurgiche otorinolaringoiatriche possano poi ottenere buoni risultati. E parlare di peso corporeo, spesso, significa parlare di abitudini di vita da correggere. Può aiutare ad esempio evitare-diminuire l’alcol, ridurre l’assunzione di caffè o altri stimolanti.

Nei casi meno gravi c’è chi consiglia terapie con farmaci utili a ridurre il russamento. Solitamente si tratta di spray nasali decongestionanti e a base di cortisone (che ha un’azione esclusivamente sul naso), lubrificanti delle mucose, cerotti nasali ed antistaminici nel caso di patologia allergica e poliposi nasale. I farmaci presentano comunque scarsa efficacia nella riduzione del russamento e necessitano di assunzione quotidiana prolungata nel tempo, con notevoli costi per il paziente. Ad oggi, peraltro, non esiste una terapia farmacologica efficace per il russare connesso alle apnee del sonno.

La CPAP, scarsamente tollerabile dal paziente e antisociale. La CPAP, (Continue Positive Air Pressure) è un’apparecchiatura simile a quella per l’aerosol, che invia aria a pressione positiva costante nelle alte vie aeree durante il sonno al fine di evitare il collasso delle mucose: tale approccio terapeutico, che consiste in una maschera da apporre sul viso, è tuttavia scarsamente tollerato, anche perché fortemente ‘antisociale’. E’ il cosiddetto ‘aiuto esterno’, composto da un piccolo compressore, con tubo e maschera nasale che immette aria. Può tuttavia presentare spiacevoli inconvenienti come lesioni da decubito della mascherina sul viso. Si tratta però di un rimedio che fa convivere con il problema, spesso una convivenza difficile se non impossibile, e non lo risolve. Uno studio ha stimato che circa il 40% di chi utilizza la CPAP non la ama molto e che circa la metà di loro ha smesso di utilizzarla dopo qualche settimana, a causa dei fastidi causati dalla maschera e dal flusso d’aria continuo. Molti trovano la CPAP estremamente scomoda o provano un forte senso di claustrofobia nell’indossare la maschera per tutta la notte. Altri, invece, si lamentano di ostruzione del naso e di secchezza della gola, della pelle irritata o delle difficoltà che hanno a espirare a causa della pressione dell’aria. Altri ancora trovano la CPAP incompatibile con la loro vita sociale piena di impegni e di viaggi. Senza considerare il fatto che alcune persone escludono sin dall’inizio questa terapia. Questi e altri problemi rendono il rifiuto della CPAP una situazione molto comune.

I bite, o apparecchi dentali, sono costosi palliativi per i casi lievi e moderati che possono aiutare ma non risolvere. I dispositivi intraorali sono un’altra alternativa alla CPAP. Questi dispositivi servono a spostare in avanti la mandibola oppure la lingua in modo che esse non vadano ad occludere le prime vie aeree durante il sonno. Tali apparecchi, seppur di largo uso, spesso si rivelano costosi palliativi che oltre a creare dipendenza, occorre infatti portarli per sempre per tutta la notte, richiedono una pulizia costante ed una attenta igiene. Tale manutenzione, tuttavia, solitamente non evita la necessità di nuovi esborsi di denaro poiché l’usura genera cattivo odore delle plastiche obbligando il paziente alla sostituzione del ‘bite’. Esistono principalmente due apparecchi orali per contrastare le apnee, i  dispositivi di avanzamento mandibolare e quelli di bloccaggio della lingua. I primi sono simili a paradenti sportivi e funzionano facendo avanzare la mascella. Talvolta però tali strumenti non eliminano completamente le apnee, ma semplicemente aiutano a ridurne il numero. In alcuni casi, peraltro, provocano disturbi a carico delle articolazioni mandibolari o mobilizzazione dei denti che ne rendono impossibile l’uso. I dispositivi di bloccaggio della lingua vengono inseriti nella bocca, appoggiati alle labbra e posizionati sulla punta della lingua per favorirne l’avanzamento durante il sonno. Questo dispositivo deve infatti adattarsi perfettamente alla conformazione oro-dento-facciale di ogni singolo paziente, È quindi senz’altro raccomandabile affidarsi a dentisti specializzati e competenti.

L’intervento chirurgico Condotto in anestesia generale per il rimodellamento del palato o la correzione del setto nasale, l’intervento chirurgico si rivela alquanto invasivo. I più utilizzati sono la settoplastica (correzione dei difetti di curvatura del setto nasale e suo riposizionamento) e la uvulopalatofaringoplastica o UPPP (rimodellamento del palato molle, accorciamento dell’ugola e rimozione delle tonsille) gravata nel postoperatorio da intenso mal di gola e da rischi emorragici, dovuti ai numerosi tagli eseguiti con il bisturi ed ai numerosi punti di sutura applicati per far riparare le ferite chirurgiche.

Interventi non invasivi con laser e radiofrequenze Il moderno approccio terapeutico otorinolaringoiatrico si avvale di interventi mirati, eseguiti per lo più in ambulatorio, con tecnologia laser o a radiofrequenze, quindi senza uso del bisturi. Queste tecnologie evitano sanguinamenti, non prevedono dolore durante e dopo il trattamento e non necessitano di tamponi. Tra gli interventi per smettere di russare e prevenire le apnee si segnalano quello ai turbinati effettuato con risonanza quantica molecolare. In tal modo è possibile curare la rinite vasomotoria caratterizzata da ipertrofia dei turbinati, tra le cause del russamento, con immediato miglioramento della respirazione nasale, ma anche rimuovere polipi nasali o irrigidire la mucosa del palato e dell’ugola con diminuzione della loro vibrazione al passaggio dell’aria. C’è poi l’intervento di riduzione e decongestione della base linguale con radiofrequenze che permette di evitare terapie invasive in anestesia generale e di non utilizzare fastidiosi apparecchi dentali o CPAP. Tale intervento, come quello laser ai turbinati, può tranquillamente essere eseguito il giorno stesso della visita, non richiede più di 30 minuti e consente al paziente, al termine del trattamento, di tornare tranquillamente a casa alla guida della propria auto. L’otorinolaringoiatra, dopo aver applicato l’anestesia locale mediante uno spray spruzzato sulla lingua utilizza uno strumento a radiofrequenze che trasforma energia in calore. Sarà proprio il calore a determinare l’eliminazione della mucosa in eccesso presente sulla base linguale andando così a liberare ed ampliare lo spazio respiratorio.

A cura del Dott. Alessandro Valieri, specialista in otorinolaringoiatria, Bologna